NOUVEL ARTICLE DECEMBRE 2016 : LE REMPLACEMENT DES DENTS MANQUANTES

Le rôle de la prothèse dentaire consiste d’une part dans la restauration ou le remplacement de dents endommagées ou extraites, implique d’autre part le diagnostic et la suppression des perturbations fonctionnelles de la fonction masticatoire. Sa finalité est d’assurer à l’aide de mesures prophylactiques le fonctionnement des dents avec leurs prothèses pour plusieurs années sans problèmes.

Le rôle de la prothèse dentaire consiste d’une part dans la restauration ou le remplacement de dents endommagées ou extraites, implique d’autre part le diagnostic et la suppression des perturbations fonctionnelles de la fonction masticatoire.
Sa finalité est d’assurer à l’aide de mesures prophylactiques le fonctionnement des dents avec leurs prothèses pour plusieurs années sans problèmes.

La prothèse doit s’intégrer en tant que moyen thérapeutique dans le jeu des interactions entre les muscles, les articulations mandibulaires et les rapports entre les dents antagonistes.
Elle doit également offrir la possibilité d’être modifiée et adaptée ultérieurement, dans certaines limites.

La diversité des édentements, les effets des surcharges sur certaines dents, les aspects dynamiques des prothèses, les réactions osseuses et muqueuses, font que chaque prothèse fait l’objet d’une élaboration particulière et parfaitement individualisée.

Avant d’envisager la construction d’une prothèse, il faut veiller à ce que les tissus de soutien osseux et muqueux, les dents résiduelles, ainsi que les autres éléments anatomiques de la bouche soient assainis.
De plus il convient de faire l’inventaire des facteurs pathogènes à l’origine des lésions constatées, et de quelle façon de nouvelles perturbations peuvent être évitées par la mise en place de la prothèse.

Ôter quelques pierres à l’architecture d’une voûte, c’est tôt ou tard l’ensemble de la voûte qui s’écroule.
Il en est de même pour les arcades dentaires. Une ou plusieurs dents extraites non remplacées, c’est à coup sûr, au fil des années, la multiplication des problèmes buccaux par "déséquilibre occlusal", jusqu’à l’édentation totale…

1- La prothèse partielle amovible :

Elle est destinée à remplacer une ou plusieurs dents absentes sur une arcade. Elle est munie de crochets métalliques qui la tiennent aux dents résiduelles.
Elle est composée d’un châssis métallique sur lequel sont posées des dents artificielles en résine ou en céramique.

Dans certains cas, on peut remplacer les crochets visibles inesthétiques sur les dents antérieures par des "attachements" invisibles et solidaires de dents naturelles préalablement couronnées pour les recevoir.
On parle alors de "prothèses à attachements", plus compliquées à réaliser mais aussi plus stables et fiables dans le temps. Toujours privilégier cette solution si possible.

A chaque type d’édentation, correspond une conception spécifique de la prothèse :

Voir ci dessous quelques exemples d’édentations avec les châssis métalliques supportant les dents artificielles.

Ces solutions thérapeutiques présentent avantages et inconvénients.

Avantages :

  • pas ou peu de préparation sur les dents résiduelles, sauf prothèses "à attachements"
  • Remplacement de toutes les dents absentes sur une arcade avec la même prothèse
  • Relative simplicité, donc rapidité de restauration
  • Coût modéré
  • Possibilité de réparations ultérieures par ajout de nouvelles dents artificielles
  • Hygiène bucco-dentaire et prothétique simplifiée
  • Possibilité de retoucher la physionomie d’un visage aux tissus affaissés en gonflant la fausse gencive en résine rose au niveau des joues et éventuellement de la lèvre.

Inconvénients :

  • encombrement en bouche et souvent problèmes d’adaptation
  • parfois léger balancement droite-gauche pendant la mastication
  • absence de la proprioception (sensation éprouvée par les dents naturelles par l’intermédiaire des ligaments au cours de la mastication)
  • crochets parfois visibles donc inesthétiques
  • obligation de dépose plusieurs fois par jour pour hygiène
  • parfois blessante pour les muqueuses pendant un certain temps, puis affaissement au bout de quelques années
  • mal supportée par les dents naturelles supports sur le moyen ou long terme
  • peut altérer la phonation
  • peut altérer le goût.
  • perturbation psychologique par le port du "dentier"

Il faut noter que pour rétablir certains paramètres physio-anatomiques perdus par l’ancienneté de l’édentation, pour faire des essais de tolérance, de mastication et d’esthétique, ou bien encore simplement pour attendre une totale cicatrisation tissulaire après extractions ou actes de chirurgie, le chirurgien-dentiste est parfois amené à mettre en place une prothèse provisoire simplifiée toute en résine, pour quelques semaines ou quelques mois.

La tolérance biologique des prothèses amovibles à moyen ou long terme dépend toujours de la motivation du patient à programmer des visites de contrôle semestrielles et à respecter très scrupuleusement les règles d’hygiène visant à éliminer la "plaque dentaire" (biofilm).

A partir d’un âge avancé, après 80 ans, compte tenu d’une fragilité psychique et d’une relative faible habileté au maniement du matériel d’hygiène, l’amovibilité de la prothèse peut constituer un avantage. Mais cela peut aussi parfois constituer un inconvénient s’il y a impossibilité de retirer la prothèse par manque d’habileté et défaut de coordination des gestes.

2- La prothèse complète amovible :

Plus aucune dent naturelle pour tenir une prothèse !
Si l’implantologie a bouleversé l’approche thérapeutique de cette situation extrême vécue comme une mutilation, donc les chirurgiens-dentistes ne devraient pratiquement plus proposer ce type de restauration.
Or pour différentes raisons liées à l’âge, à certaines pathologies, à une situation anatomique très défavorable, à un problème de budget surtout, les prothèses complètes amovibles constituent parfois une solution incontournable.

Outre les inconvénients décrits plus haut, s’ajoute une instabilité chronique, notamment à l’arcade inférieure, à laquelle certains s’habituent en quelques jours, et d’autres jamais !
Tout est question de support osseux, de salive et de volonté !
Cependant on arrive au maxillaire supérieur à stabiliser à peu près la prothèse grâce à la surface d’appui palatine et grâce à l’absence de la langue fortement déstabilisante.

Mais que de prothèses du bas plus souvent sur la tablette de la salle de bains plutôt que dans la bouche de leur propriétaire !

Plusieurs médicaments, comme les antidépresseurs et les anxiolytiques ont une influence sur la quantité et la qualité de la salive. Une bouche sèche insuffisamment lubrifiée amène une muqueuse facilement érodée, d’où risques de blessures répétitives. La salive étant moins visqueuse, l’effet ventouse est également diminué.

Enfin, il faut restreindre au maximum l’utilisation de toutes les colles en gel ou en poudre qui n’apportent pas grand chose de plus aux prothèses correctement réalisées et pas trop anciennes. Bien que dans certains cas…

Ces prothèses doivent être contrôlées tous les trois mois en raison du faible pouvoir d’adaptation des tissus osseux et muqueux.
Elles doivent être rebasées et changées très régulièrement, dans un délai de 5 à 7 ans.
Il ne faut pas conserver en bouche une prothèse amovible plus que ce délai, même si on y est habitué, sous peine d’abîmer à jamais ce qui reste de support osseux sous-jacent.

3- La prothèse scellée :

La prothèse scellée constitue un moyen thérapeutique dont l’étendue va de la reconstruction d’une dent endommagée au rétablissement de tous les contacts dentaires entre le maxillaire et la mandibule, satisfaisant à la fois les exigences fonctionnelles et esthétiques.
Le remplacement des dents absentes par des dispositifs fixés procure bien-être et efficacité masticatoire, dans des conditions esthétiques très satisfaisantes.
Ceux-ci permettent aisément le soulagement des syndromes de l’articulation mandibulaire.

a)- L’inlay-core :
Encore appelé "faux-moignon", ou bien "reconstitution corono-radiculaire coulée", c’est en fait un gros pivot métallique préparé sur mesure après empreinte de l’intérieur de la dent à protéger, par le laboratoire de prothèse qui "coule" la pièce.
Il est destiné à renforcer une dent dévitalisée sous une couronne ou un pilier de bridge.
La pièce est scellée dans la racine de la dent. Son anatomie externe permettra à la fausse dent de bien s’emboîter par-dessus.

b)- La Couronne :
C’est une prothèse scellée sur une dent naturelle fragile généralement avec son inlay-core ou encore sur un pilier vissé dans un implant, qui rétablie parfaitement l’anatomie dentaire, tant avec ses voisines que dans ses rapports avec la dent antagoniste.
Elle est en céramique cosmétique.

Si elle est en résine, il s’agit d’une couronne provisoire, assurant la protection de la dent pour une période allant de quelques jours à quelques mois.

c)- Le Bridge :
Il s’agit d’une prothèse scellée, type pont, à deux ou plusieurs dents naturelles en piliers, vivantes ou dévitalisées avec inlay-core, destinée à remplacer une ou plusieurs dents.
Il peut être complet, soit comprendre 14 dents maxi, manquantes et piliers.
Il est en fait constitué d’une succession de couronnes supportant entre elles des dents absentes. Il est en céramique cuite sur une armature métallique invisible.

En règle générale, afin de prolonger sa denture, toute dent fragile et dévitalisée doit être systématiquement couronnée ; puis toute dent absente doit être systématiquement remplacée.
La nécessité de ce remplacement est flagrante lorsqu’il s’agit de dents antérieures, mais n’en est pas moins essentielle concernant les prémolaires et molaires.

Il faut absolument insister sur ces deux règles essentielles à ne jamais transgresser.

Il est tentant de considérer l’arcade dentaire comme une entité statique, ainsi que chacune des dents indépendantes de leurs voisines. Or, il existe un état d’équilibre dynamique, les dents se supportant les unes les autres y compris entre maxillaires, et se transmettant latéralement par l’intermédiaire de leurs points de contact les résultantes des forces verticales appliquées lors de la mastication. C’est de la mécanique élémentaire.

Ainsi, même les dents qui n’écrasent pas le bol alimentaire travaillent un peu !
La perte de l’une d’elle provoque l’altération de l’intégralité de l’arcade dentaire. Un nouvel équilibre se crée, qui se traduit par un nouvel agencement. Les dents adjacentes ou antagonistes migrent en direction de l’espace édenté, basculent et s’inclinent.
Plusieurs pathologies carieuses ou parodontales apparaissent alors qui peuvent conduire à de nouvelles extractions en chaîne.

On considère qu’une seule dent manquante sur une arcade, c’est 60% d’efficacité masticatoire en moins !
Une seule dent manquante, fait abandonner le côté concerné d’une manière réflexe lors de la mastication.

Si les circonstances le permettent, un bridge (ou deux ou trois bridges indépendants) est toujours préférable à une prothèse amovible, tout comme un bridge sur implants est généralement préférable à un bridge sur dents naturelles.

La pérennité et la durée des services rendus sont prévisibles si le parodonte des dents supports est sain et si celles-ci ne sont pas mobiles.
Il est évident que la durée des restaurations dépend aussi de l’usage que l’on en fait ainsi que de l’hygiène bucco-dentaire quotidienne, sans oublier naturellement les contrôles deux fois par an afin d’intervenir dès le début d’un problème.

Attention, si la douleur est installée, c’est déjà probablement trop tard pour le bridge et ses dents support…

Article rédigé par le praticien le 15/12/2016